Formulaire vierge de demande d’ordre de mission (accès public)

17 mai 2010

Demande d'ordre de mission

Centre de coûts (*)	N° de missionnaire n° matricule SIFAC	Email du responsable (*)
Code convention		Ordre de mission (*)  avec frais      sans frais

Identité

Nom - Prénom (*) MmeMlleM.  

N° Sécurité sociale (*)

Date de naissance (*) 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 1925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

Affilié securité sociale MGEN(*)  Oui Non

Email (*)

Téléphone (*) 
portable (facultatif)
Affectation

Statut (*) Personnel enseignant Personnel enseignant-chercheur Personnel administratif ou technique Personnel extérieur Chercheur Doctorant Etudiant

Personnel de l'UPJV (*)  Oui Non

Résidence
familiale (*) Ne remplir cette zone que s'il s'agit de votre première demande d'OM sur l'Intranet ou en cas de changement d'adresse.
adresse (rue, ville, cp, pays, ...)
Résidence
administrative (*) Ne remplir cette zone que s'il s'agit de votre première demande d'OM sur l'Intranet ou en cas de changement d'adresse.
adresse (rue, ville, cp, pays,...)

Mission

Effectuez-vous plusieurs déplacements pour cette mission ?   Oui Non

Date de départ (*)	du  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de retour (*)	au  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560

Date de départ	du  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de retour	au  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de départ	du  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de retour	au  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de départ	du  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de retour	au  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de départ	du  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560
Date de retour	au  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014  à  000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00051015202530354045505560

Motif (*)

Les justificatifs de colloque (inscriptions et programmes) doivent être transmis à la cellule missions (par fax ou par mail) en même temps que la transmission du présent formulaire.

Lieu de la mission (*)
nom et adresse (rue, ville, cp, pays,...)

Départ (*) Résidence familiale Résidence administrative

Retour (*)   Résidence familiale Résidence administrative

Le trajet pour vous rendre sur le lieu de la mission comporte t'il des étapes (*) ? Oui Non

Étapes (lieux et dates)

Dates	Lieux (établissements et villes)
du   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014 au   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014
du   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014 au   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014
du   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014 au   01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / 010203040506070809101112 / 20102011201220132014

Transport

Moyen(s) de transport(s) utilisé(s) (*)

Avion   Train   Bateau   Métro   Bus   RER   Tramway   Véhicule  

Utilisation d'un véhicule (à ne renseigner que par le conducteur)

Type de véhicule Véhicule de service Véhicule personnel
Covoiturage Nombre de passagers   010203040506	Noms des passagers

Véhicule personnel Ne remplir cette zone que s'il s'agit de votre première demande d'OM sur l'Intranet ou en cas de changement de véhicule. Fournir alors la copie de votre carte grise avec les justificatifs de votre premier déplacement. Autorisation d'utilisation  Ponctuelle Permanente Type de véhicule moto voiture

N° d'immatriculation Puissance fiscale 5 CV et moins 6-7 CV 8 CV et plus

commande de billets (*)

Faut-il commander votre billet ? Oui Non	Bénéficiez-vous de tarifs réduits ?  Oui Non
Pour la commande de vos billets, merci d'indiquer dans l'encart Complément d'informations, les horaires A/R et le numéro d'abonnement si vous bénéficiez d'une réduction.

Repas et hébergement à rembourser

Nombre de repas (*) 000102030405060708091011121314151617181920

Nombre de nuité (*) 000102030405060708091011121314151617181920

Frais

Demande d'avance sur les frais de déplacement (à hauteur de 75%)(*) Oui Non

Demande de remboursement de frais (billets, congrès, inscriptions, ...)

     Montant   euros

     Montant   euros

prise en charge (en France)
- pour l'UPJV : repas (15,25 euros), nuitée (60 euros).
- pour le SAIC : frais réels.

Identité bancaire

Vous devez envoyer un RIB au service mission dans le cas d'une première demande d'ordre de mission effectuée sur ce formulaire ou d'une modification de vos coordonnées bancaires.

Vous pouvez envoyer un RIB ou RIP original, scanné en couleur, ou imprimé depuis votre banque en ligne. Les RIB/RIP faxés ou photocopiés sont interdits.

Complément d'informations

Précisez dans cette zone si vous bénéficiez actuellement d'un OM permanent.

(*) champs obligatoires